조사일시 :     월     일(    시     분)    근무자명 :

전국체육대회 (소트프테니스)
성 명		주민번호	-	성 별	□ 남 □ 여
연락처		나 이		체 온
실거주주소				직 업
접 종	□ 무 □ 유 ( 1차종류: , 2차종류: )

〈안내사항〉

□ 검사결과는 다음날 오전 10시경 문자로 알려드립니다.(검사결과지 발급불가)

□ 검사결과를 통보 받을 때까지 반드시 자가격리를 하셔야 합니다.

□ 검사직후 마스크를 착용하고 자차로 곧바로 자택으로 가셔야 합니다.

(택시, 버스 등 대중교통이용은 삼가 주시기 바랍니다.)

□ 집안에서도 가족간 예방을 위해 마스크 착용 및 격리 수칙을 준수하여 주세요.

위 사항을 안내받았음을 확인합니다.

서 명

:

임상증상 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
□ 없음
□ 있음	최초 증상		□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
			최초 증상 일시 (2021년 월 일 시 )
	현재 증상		□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
	의료기관 방문 여부		□ 예 (방문 의료기관 : ) □ 아니오
발생지역 여행력 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
최근 14일간 방문 지역 및 기간		□ 방문지역/ 방문일 : ( ) 년 월 일 □ 확진자 접촉 여부(접촉날짜 및 장소) : □ 기타